Formulaire de saisie pour participer à la visite technique du 27 septembre 2016 organisée par le club AUTOMATION

Les champs ayant un * sont obligatoires pour valider votre inscription

Mr
Mme
Mlle
Nom *
Prénom *

Saisie d'un
commentaire

votre mode de paiement à reception de notre facture

virement bancairechèque
Je suis membre 2016 du club (soit 150 Euros)
Je ne suis pas membre 2016 du club (soit 170 Euros)
Je souhaite être membre 2016 du club (soit 250 Euros)
N° commande

Pour calculer et vous faire parvenir votre facture

Mes coordonnées et éventuellement les coordonnées de mon centre de facturation

Mon adresse (nécessaire pour établir la facture)Adresse pour envoyer la facture
(si vous êtes obligé d'utiliser votre service achat)
Dans ce cas nous vous ferons parvenir un double de la facture.
Société *
Société

A l'attention de:

adresse *
adresse
ville *
ville
Code postal *
Code postal
Pays
Pays
Téléphone *
Téléphone
Mobile
Mobile
Télécopie
Télécopie
Courriel *
Courriel